Welcome三分快3为梦而年轻!

 

 

 

关于加强医疗保险费用管理有关问题的通知

 

 

文/翰尔森顾问

 

 

关于加强医疗保险费用管理有关问题的通知

京人社医发[2011]64号

 

各区、县人力资源和社会保障局,各定点医疗机构:

 

为保证参保人员基本医疗需求,规范定点医疗机构管理行为,杜绝医疗费用的不合理支出,维护广大参保人员的合法权益,保障医疗保险基金安全运行,现将有关问题通知如下:

 

一、定点医疗机构在参保人员就诊时,应严格执行北京市人力资源和社会保障局《北京市社会保障卡就医实时结算实施意见》(京人社办发[2009]17号)等相关规定,诊治医师应查验社保卡(暂未领取社保卡的持《医保手册》),对冒名就医等违反医疗保险规定的行为应及时予以制止。对参保人员病情稳定需要长期服用同类药品,但因患有精神类疾病或行动不便、长期卧床等原因,不能到定点医疗机构就医时,可由参保人员家属持患者有效身份证明(身份证和社保卡)、确诊医院的门诊病历(或出院诊断证明),到定点医疗机构代开药品。

 

二、定点医疗机构诊治医师在诊疗过程中,应查看《北京地区医疗机构门急诊病历手册》(以下简称《病历手册》),了解参保人员的历次就医情况,因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗,开药量应根据国家《处方管理规定》和本市医疗保险有关规定,按照急性疾病不超过3天量,慢性疾病不超过7天量,行动不便的不超过2周量的规定执行。患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺增生疾病,且病情稳定需长期服用同一类药物的,可放宽到不超过一个月量。

 

定点医疗机构应严格执行北京市基本医疗保险药品目录、诊疗及服务设施范围的有关规定,按北京市医疗服务收费标准收费,严禁乱收费。

 

凡违反上述规定发生的医疗费用,医疗保险基金按规定不予支付。

 

三、各定点医疗机构要按照《关于北京市社会保障卡实施过程中就医结算有关问题的通知》的规定,及时、准确、完整上传就医结算数据。凡未建立医生工作站的定点医疗机构必须建立医生工作站。二级以上及营利性定点医疗机构应于2011年8月31日前建立医生工作站,定点社区卫生服务机构及其他定点医疗机构应于2011年11月30日前建立医生工作站。自2012年1月1日起,凡未建立医生工作站的定点医疗机构将取消定点资格。

 

四、市、区县医疗保险经办机构和社会保险基金监督机构分别通过《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》和《北京市医疗保险费用审核结算监督信息系统》,对已发生的医疗费用及时进行综合分析,对筛查出的违规就医信息由医疗保险经办机构及时通知各定点医疗机构,定点医疗机构要依据通知内容采取相应的管理措施,凡未按照通知要求采取管理措施所发生的医疗费用,医疗保险基金按规定不予支付。

 

五、各定点医疗机构要严格执行北京市基本医疗保险相关规定,对违反规定的定点医疗机构,北京市人力资源和社会保障局及北京市医疗保险事务管理中心依据有关规定给予通报批评、黄牌警示、取消定点资格等行政处理,情节严重的,通过媒体予以社会曝光。

 

六、各区、县人力资源和社会保障局要建立完善医疗保险基金管理和监督考核奖惩机制,要根据工作需要,增配医疗保险经办机构和监督机构工作人员,加强对辖区内定点医疗机构的管理,确保医疗保险基金安全运行。

 

七、本通知自发文之日起执行。

 

 

北京市人力资源和社会保障局

二〇一一年三月十八日

 

 

解读:

 

2011年3月24日,北京市人力资源和社会保障局向社会发布《关于加强医疗保险费用管理有关问题的通知》,出台多项措施打击医保骗保行为:代参保人员开药者须持参保人员本人身份证及门诊病历,参保人员超量开药,违规医疗费用将不予报销,全部自费。同时,定点医院如发生违规开药、对违规就医信息未处理等情况,医保基金将拒付医疗费用。

 

 

多措并举打击骗保行为成效显著

 

近年来,北京市委、北京市政府始终把提高医疗保障待遇水平作为保障民生的重点工作,为解决群众医疗费用负担重问题出台了一系列的惠民措施:逐步完善了医疗保险体系,建立了多层次的职工医疗保险制度,扩大了诊疗项目范围和药品报销目录范围,同时通过推进社保卡工程建设,实现了参保人员持卡就医实时结算,减轻了参保人员医疗费用先行垫付的负担,这些措施实实在在让群众享受到了医疗保险制度的实惠。截止目前,北京市共发放社保卡850万张,1779家定点医疗机构可以实现持卡就医,2010年全年为群众负担医疗费92亿元。这一系列惠民政策措施,得到了广大群众的拥护支持和理解。可以说,北京市医疗保障水平已经走在全国前列,医保制度的完善,医疗待遇水平的提高来之不易,需要大家共同维护,确保参保人员利益和医疗保险基金的安全。

 

但是,社会也上出现了少数参保人员违规开药及不法分子采取欺诈手段骗取医疗保险基金的现象。为此,北京市人力资源和社会保障局2010年12月开展了打击骗保行为的专项整治活动,发布了《参保人员违反基本医疗保险规定处理办法》重拳出击整治个人骗保行为,并与北京市药监、卫生、公安联合开展专项行动,重点打击收售药品的违法行为。截止到目前已对86名违规参保人员进行了停卡、费用追回等处理,对“北京同安骨科医院”等10家定点医疗机构进行了取消医疗保险定点医疗资格、解除基本医疗保险服务协议等处理。

 

 

七种骗保行为要重点监督检查

 

1.伪造、涂改医疗保险票据、处方、病历、医疗文书的;

 

2.以欺骗、胁迫等手段重复开药、超量开药的;

 

3.转卖医疗保险基金报销的药品谋取不当利益的;

 

4.将本人的社会保障卡转借给他人使用,或者使用他人社会保障卡并发生医疗费用的;

 

5.冒名住院骗取医疗保险基金的;

 

6.享受医疗保险待遇的条件发生变更或丧失享受医疗保险待遇资格,未按规定到社会保险经办机构办理相关的变更、注销手续的;

 

7.经市级医疗保险管理部门认定的其他骗取医疗保险基金的行为。

 

 

建立长效工作机制持续打击骗保整治

 

当前打击骗保行为活动的主要手段是通过医保信息系统综合分析个人就医数据,包括在哪家医院就医,就医频次、看的什么病、开的什么药、哪个医生开的处方,处方中药品数量和结算金额等。对异常数据进行重点筛查,并交由监察部门进一步核查。北京市人力资源和社会保障局表示,打击骗保整治活动保障了参保人员的合法权益,维护了医疗保险基金的安全运行,将专设监督机构增配监督人员,建立起长效的工作机制。

 

发生骗保行为将给与罚款和社保卡停用处罚

 

按照规定,个人发生骗保行为的,将按照国家法律和北京市有关规定,处以个人骗取医疗保险基金额度1倍以上,3倍以下的罚款,缴纳罚款费用后恢复医保待遇,但还将对该参保人员实施重点监督检查,监督检查期限为三年。在此期间,参保人员的结算方式将做改变,所发生的门诊、急诊、住院、门诊特殊病种医疗费用,全部由个人全额现金支付,在经过指定的区县医疗保险经办机构审核通后,医疗费用才能够一年一次到指定的区县按规定给予报销。

 

 

骗保行为举报属实最高奖5000

 

北京市人力资源和社会保障局提醒广大参保人员:一是在任何情况下,不要将自己的社保卡转借其他人使用,这种行为将被视作骗保行为,不仅个人医疗待遇受到影响,造成医保基金损失的将依法受到处罚。二是个人要保管好社保卡,丢失后要第一时间挂失,如社保卡被人冒用,本人的医疗待遇也同样受到影响。三是坚决抵制利用社保卡骗保行为,发现任何违规行为,要及时举报,监督举报电话63167943,12333。

 

经查证属实的,北京市人力资源和社会保障局将按照《北京市社会保险基金监督举报奖励试行办法》规定给予奖励。其中对单位造成社会保险基金损失的举报,按涉及金额的1%进行奖励;对个人造成社会保险基金损失的举报,按涉及金额的10%进行奖励;最高奖励5000元。